מפגשים
             מרכז לרפואה משלבת
 

 

להצטרפות לרשימת התפוצה הכנס את כתובת הדואר האלקטרוני שלך:
 



מונה:

שיתוף
FacebookTwitter

 

ניתן לסווג את הטיפול באי-פריון בנשים לפי שלושה סוגים עיקריים של הפרעות - (1) הפרעות הקשורות בביוץ (2) הפרעות הקשורות לאיברי האגן ו-(3) הפרעות הקשורות לצוואר הרחם.

טיפול בהפרעות הקשורות לביוץ

ניתן להשרות ביוץ ב-90-95% מהנשים הסובלות מהיעדר ביוץ באופן כרוני, כאשר יש להן רזרבה שחלתית תקינה והן אינן סובלות מהפרעות אנדוקריניות, כמו רמת פרולקטין גבוהה בדם או תת-פעילות של בלוטת התריס.

נהוג לטפל בהפרעות הקשורות לביוץ בצורה מדורגת:

השראת ביוץ באמצעות Clomiphene Citrate

התכשיר שמכיל Clomiphene citrate נמכר בשם איקקלומין. זהו התכשיר הראשון בו נהוג להשתמש לצורך השראת ביוץ (Superovulation). באופן כללי, מיועד האיקקלומין להשרות ביוץ בנשים צעירות מתחת לגיל 36, הסובלות ממיעוט וסתות או אל-וסת עם רמת FSH תקינה, כולל נשים הסובלות מתסמונת שחלות פוליציסטיות.

כיצד התכשיר פועל? האיקקלומין חוסם את השפעת האסטרוגן על בלוטת ההיפותלמוס במוח, וכך מעלה את הפרשת הורמון ה-FSH מבלוטת יותרת-המוח (היפופיזה). האיקקלומין ניתן בכדורים (דרך הפה) במשך 5 ימים, החל מהימים 3-5 למחזור החודשי; בכמחצית מהמטופלות מספיק מינון של 50 מ"ג ליום על-מנת לגרום להשראת ביוץ, וב-25% נוספות נדרש מינון של 100 מ"ג ליום. ניתן לעקוב אחר התפתחות הזקיקים בעזרת סונר (אולטרא-סאונד). לאחר הסדרת הביוץ, יש לנסות להרות באופן מתוזמן במשך 3-4 מחזורים.

תופעות הלוואי השכיחות של איקקלומין הן גלי חום, אי-יציבות רגשית, דיכאון, נפיחות של הבטן והפרעות בראייה. מרבית התופעות הן קלות, וחולפות לאחר הפסקת הטיפול בתרופה. בנוסף, גורם איקקלומין לרירית רחם דקה, ומעלה את הסיכון להיריון מרובה עוברים.

השראת ביוץ באמצעות גונדוטרופינים

מהם גונדוטרופינים? הגונדוטרופינים הם ההורמונים FSH ו-LH. הורמונים אלו מופרשים מבלוטת יותרת-המוח (היפופיזה), משפיעים על מערכת הרבייה (גונדות), וגורמים, בין השאר, להתפתחות זקיקים בשחלות ולהפרשת הורמוני המין.

ניתן להשתמש בגונדוטרופינים להשראת ביוץ במקרים בהם אין תגובה לאיקקלומין, וכן במקרים בהם יש תגובה לאיקקלומין אך לא מתפתח היריון, ובמקרים בהם מתגלה הפרעה בתפקוד בלוטת יותרת-המוח (היפופיזה) או ההיפותלמוס. לעתים קרובות משתמשים בגונדוטרופינים בשילוב עם הזרעה תוך-רחמית (Intra-Uterine Insemination).

שני סוגי תכשירים של גונדוטרופינים משמשים להשראת ביוץ - hMG (Human Menopausal Gonadotropin) ו-rFSH (Recombinant FSH). תכשירי ה-hMG הנפוצים בישראל הם מנוגון (Menogon) ו-מנופיור (Menopur); תכשירים אלו מכילים תערובת של FSH ו-LH אשר זוקקו מתוך שתן של נשים לאחר הפסקת הוסת, וניתנים בזריקה לתוך-השריר (IM). התכשירים גונאל-F (Gonal-F) ופיורגון (Puregon) הם תכשירי rFSH, אשר מכילים FSH סינתטי, אשר נוצר בהנדסה גנטית; יתרונם הוא בכך שאינם מכילים חלבון זר (שמקורו בשתן ב-hMG), וחסרונם הוא בכך שאינם מכילים LH. בשילוב עם ה-rFSH ניתן להשתמש גם בתכשירים המכילים LH מהונדס גנטית בלבד, כמו לובריס (Luveris), או בתכשירי hMG.

תופעות הלוואי המשמעותיות של הגונדוטרופינים הן היריון מרובה-עוברים ותסמונת גירוי-יתר שחלתי (OHSS). תופעות אלו מחייבות מעקב סונר אחר מספר הזקיקים ומידת בשלותם וניטור קפדני של רמות האסטרדיול, ולכן השימוש בהם מורכב ויקר יותר.

על-מנת להשרות את הביוץ עצמו נהוג להזריק תכשיר המכיל את ההורמון hCG (Human Chorionic Gonadotropin), אשר מחקה את עליית ה-LH הפיזיולוגית במחזור החודשי, וגורם ליציאת הביצית מהשחלה לאחר כ-36 שעות. תכשירי ה-hCG בשימוש בישראל הם אוביטרל (Ovitrelle) ופרגניל (Pregnyl).

הפריה חוץ-גופית (IVF)

מתי משתמשים בהפריה חוץ-גופית?

נהוג להיעזר בהפריה חוץ-גופית במקרים בהם לא מתפתח היריון לאחר השראת ביוץ בעזרת גונדוטרופינים. שיטה זו פותחה בעבור נשים שסבלו מהפרעה משמעותית בחצוצרות, אך עם הזמן, נעשה שימוש בהפריה חוץ-גופית גם במקרים של אי-פריון שמקורו בגבר, אנדומטריוזיס, מחלות גנטיות המצריכות הערכה גנטית של העוברים, צורך בתרומת ביצית או פונדקאות, וכן במקרים אי-פריון ממקור לא מוסבר.

כיצד מתבצע התהליך?

(1) השראת ביוץ - גם במסגרת הפריה חוץ-גופית, מתבצעת השראת הביוץ באמצעות תכשירים המכילים FSH (hMG או rFSH). כאשר הזקיקים המובילים בשלים, גורמים לביוץ עצמו בעזרת תכשירים המכילים hCG. על-מנת למנוע ביוץ מוקדם, נהוג להשתמש בתכשירי GnRH. התכשירים דקפפטיל (Decapeptyl), הסופרפקט (Suprefact) והסינארל (Synarel) הם אגוניסטים ל-GnRH. תכשירים אלו גורמים בתחילה לעלייה בהפרשת הגונדוטרופינים, אך לאחר זמן מה גורמים להשפעה הפוכה ומדכאים את הפרשתם. התכשירים צטרוטייד (Cetrotide) ואורגלוטרן (Orgalutran) הם אנטגוניסטים ל-GnRH, אשר מונעים את הפרשת הגונדוטרופינים מלכתחילה. לעתים נותנים תכשירי GnRH גם במקרים בהם יש הפרעה בתפקוד ההיפותלמוס.

בפרוטוקול טיפולי ארוך נהוג לתת אגוניסטים של GnRH ביום ה-21 למחזור הקודם, ולהמשיך בטיפול עד מתן ה-hCG. בפרוטוקול קצר נהוג לתת גונדוטרופינים בשילוב אגוניסטים של GnRH בתחילת המחזור החודשי. הטיפול באנטגוניסטים של GnRH מתחיל לרוב 5-6 ימים, לאחר תחילת הטיפול בגונדוטרופינים, או כאשר הזקיק המוביל מגיע לגודל של 13 מ"מ.

(2) שאיבת ביציות - כ-34-36 שעות לאחר הזרקת ה-hCG, לפני שמתרחש הביוץ עצמו, מתבצעת שאיבת ביציות תחת הרדמה. בהליך זה שואבים תחת הנחיית סונר, דרך דופן הנרתיק האחורית, את נוזל הזקיקים ובתוכו הביציות הבשלות.

(3) הפריית הביציות - לאחר שאיבת הביציות, משרים אותן יחד עם תאי הזרע על-מנת לאפשר הפריה. תאי-הזרע עוברים קודם להשריה תהליך הכנה שנקרא "הכשרה" (Capacitation). במקרים בהם יש חשש לבעיה בתאי הזרע או בביצית, ניתן לבצע את ההפריה בעזרת הזרקה של תא זרע ישירות לתוך הביצית (ICSI).
 

(4) החזרת הביציות המופרות (ET או Embryo Transfer) - כ-2-5 ימים לאחר ההפריה, מתבצעת החזרת הביציות המופרות. לפני ההחזרה עוברות הביציות המופרות דירוג מ-A עד D, בהתאם לצורתן ולדרגת התחלקותן. ביציות שמוחזרות ביום 5 או 6 נמצאות בשלב הבלסטוציסט. ככל שגיל המטופלת עולה נהוג להמליץ על מספר גבוה יותר של ביציות מופרות שמוחזרות לרחם. לרוב, החזרת הביציות מתבצעת בהנחיית סונר. לרוב מתבקשת המטופלת לשתות מים לפני ההליך - שלפוחית שתן מלאה עוזרת לזקוף את הרחם ומשפרת את יעילות בדיקת הסונר. הביציות המופרות הטובות ביותר מוכנסות לתוך צנתר קטן ומוחדרות לרחם לאחר ניקוי צוואר הרחם מהפרשות. הגורמים העיקריים המשפיעים על הצלחת ההחזרה הם גיל המטופלת, סיבת אי-הפריון, עובי רירית הרחם והדירוג הממוצע של הביציות המופרות. בחלק מהמטופלות, בעיקר המבוגרות שבהן (מעל גיל 38), ניתן לסייע בהשתרשות הביצית המופרית, באמצעות שיטות שונות, כמו "הנצה" (assisted hatching).

(5) תמיכה הורמונלית לאחר החזרה - לאחר החזרת הביציות המופרות נהוג להמליץ על תמיכה הורמונלית, אשר נמשכת עד לשבוע 7 של ההיריון, באמצעות תכשירי פרוגסטרון. בישראל ניתן למצוא תכשירים כמו ג'ל קרינון (Crinone) או נרות/טבליות אנדומטרין (Endometrin) לשימוש דרך הנרתיק, וזריקות גסטון (Gestone).

תופעות לוואי וסיבוכים - בנוסף לסיכון מוגבר להיריון מרובה עוברים ולתסמונת גירוי-יתר שחלתי, נשים שעוברות תהליך של הפריה חוץ-גופית מצויות בסיכון גבוה יותר ללידה מוקדמת, ליילודים עם משקל לידה נמוך יותר, ולהיריון חוץ-רחמי. על-מנת להקטין את הסיכון לתסמונת גירוי-יתר שחלתי נהוג להימנע ממתן hCG במקרים בהם ישנם זקיקים רבים או רמות גבוהות של אסטרדיול. יש הנוהגים להקפיא את הביציות המופרות ולעכב את החזרתן לרחם, מאחר והיריון מחמיר את תסמונת ה-OHSS. בעבר הועלה החשש ששימוש מתמשך בתכשירים להשראת ביוץ, במיוחד איקקלומין במשך יותר מ-12 מחזורים, מעלה את הסיכון לסרטן שחלות. חשש זה טרם אומת, בין השאר בגלל שמדובר בסרטן נדיר. ידוע, שאי-פריון ראשוני וגם אנדומטריוזיס הם גורמי סיכון לסרטן השחלות.

אבחון גנטי טרום-השרשה (PGD)

שיטה זו מקובלת -20 השנים האחרונות, ומאפשרת לזהות מחלות תורשתיות רבות, בעזרת טכניקות מולקולריות כמו PCR ו-FISH. כיום ניתן, בעזרת טכנולוגיות מתקדמות, להוציא 1-2 תאים, הנקראים בלסטומרים, מתוך ביצית שהופרתה והתחלקה ל-8 תאים. לעתים ניתן גם לבצע ביופסיה של הגוף הפולארי הראשון ו/או השני בשביל לזהות מספר פגמים תורשתיים חד-גניים.

ההליך מתבצע כאשר יש חשש להעברה של מחלה תורשתית קשה, ובאמצעותו ניתן לזהות את העוברים שאינם נושאים את המחלה, ואותם להחזיר לרחם. ההליך מתבצע גם במקרים בהם ישנן הפלות חוזרות, כישלון במספר מחזורי הפריה חוץ-גופית, אבחנה של חסר או עודף בכרומוזומים בביצית של נשים בגיל מבוגר, ולצורך בחירת מין העובר.

הפרעה בתפקוד בלוטת התריס ועודף-פרולקטין

תת-פעילות של בלוטת התריס ועודף של ההורמון פרולקטין בדם עלולים אף הם לגרום להפרעה בביוץ. הפרעה ראשונית בפעילות בלוטת התריס גורמת לעלייה בהורמון ה-TSH (ההורמון אשר מעורר את פעילות בלוטת התריס), אשר גורם גם להפרשת פרולקטין. הפרשת-יתר של פרולקטין מפריעה להפרשת ההורמון GnRH, הורמון אשר מופרש מההיפותלמוס ומעודד את הפרשת הגונדוטרופינים מבלוטת יותרת-המוח, וכך גורמת למיעוט וסתות או אל-וסת (אמנוריאה). רמות גבוהות של פרולקטין ללא הפרעה בתפקוד בלוטת התריס מחייבות בירור מלא, כולל שימוש בתרופות (פסיכוטרופיות), סימני הפרשת חלב מהפטמות (גלקטוריאה) והדמיה של המוח  (MRI) לשלילת גידול מוחי. ניתן להסדיר את פעילות בלוטת התריס באמצעות הורמון תריס תחליפי, ולטפל בעליית רמת הפרולקטין באמצעות תרופות דמויות-דופמין, אשר מסייעות להסדיר את המחזור החודשי.

החזרת ביצית ותאי-זרע לחצוצרה (GIFT)

זהו תהליך דומה להפריה החוץ-גופית (IVF), שאינו נפוץ בשנים האחרונות. ה-GIFT מתבצע במקרים בהם יש צורך לבצע הפריה תוך-גופית, לרוב מסיבות מוסריות או דתיות. בדומה ל-IVF, ה-GIFT מתחיל בתהליך של ביוץ-על, בסופו מתבצעת שאיבת ביציות דרך הנרתיק בהנחיית סונר (US). במקביל מתבצע איסוף של תאי-הזרע, אשר עוברים תהליך הכשרה (קפסיטציה), ומעורבבים עם הביציות שנשאבו. לאחר מכן, מוחזרים תאי הזרע והביציות דרך צנתר שמוכנס בהליך לפרוסקופי, ישירות לחצוצרה, להמשך תהליך ההפריה והחלוקה. שיעור ההריונות למחזור בשיטה זו הוא 20-30%. ה-GIFT מתאים רק לנשים שאין להן בעיה בחצוצרות והן אינן בגיל מתקדם. לשיטה מספר חסרונות, בין השאר, היא אינה מאפשרת להבדיל בין בעיות בביצית לבין בעיות בתאי הזרע, וכן כרוכה בסיכון למטופלת בגלל הליך כירורגי הכרוך בהרדמה כללית ולפרוסקופיה.

החזרת ביצית מופרית לחצוצרה (ZIFT)

הליך ה-ZIFT הוא הליך לא נפוץ, אשר משלב בין GIFT לבין IVF. בשונה מה-GIFT ההפריה עצמה היא חוץ-גופית, אך הביציות המופרות מוחזרות לחצוצרה בפעולה לפרוסקופית, ולא לרחם דרך צוואר הרחם.

הפרעות הקשורות לאיברי האגן

שתי ההפרעות השכיחות באגן שגורמות לאי-פריון הן הידבקויות על-רקע אנדומטריוזיס וחסימת חצוצרות על-רקע דלקת מקומית.

בחלק מהמקרים ניתן לטפל בהידבקויות באגן ובחסימת חצוצרות באמצעות ניתוח, אך ברוב המקרים, טיפולי הפריה חוץ-גופית הם יעילים ובטוחים יותר. נראה כי הסרה של נגעי אנדומטריוזיס קלים מעלה את שיעורי ההיריון, והסרה של נגעי אנדומטריוזיס בינוניים עד קשים מעלה את שיעורי ההיריון רק בתקופה שלאחר הניתוח.

לא ברור האם מיומות של הרחם גורמות לאי-פריון. נהוג להסיר מיומות בעיקר במקרים של הפלות חוזרות, כישלונות חוזרים של השרשת ביציות מופרות, או מיומות הגורמות להפרעה במבנה הפנימי של רחם (סב-מוקוזליות). ניתן לזהות מיומות אלו בעזרת בדיקות הדמיה שונות.

הפרעות הקשורות לצוואר הרחם

ריר צוואר הרחם נדרש על-מנת להזין ולשפעל את תאי הזרע הנכנסים לרחם. לעתים יש פגיעה במבנה צוואר הרחם  או בבלוטות המפרישות את הריר, כתוצאה מהפרעות מולדות או כתוצאה מטראומה מקומית (למשל, ניתוח). כאשר יש מחסור בריר צוואר רחם באמצע המחזור החודשי, ניתן לבצע הזרעה תוך-רחמית (IUI). כאשר אין הצלחה בהזרעה תוך-רחמית ניתן להיעזר בהפריה חוץ-גופית. במקרים בהם יש הפרעה לריר צוואר הרחם בגלל דלקת מקומית, יש הממליצים על טיפול באנטיביוטיקה (דוקסילין).

 

הקפאת ביציות

בתהליך הקפאת ביציות ניתן לשמר ביציות שנשאבו, לפני או אחרי הפריה, לצורך שימוש עתידי. שיעור ההישרדות של ביציות השתפר עם השנים, ובחלק מהמקומות מוערך היום בכ-90%. ההפשרה של ביציות מופרות מתוזמנת עם המחזור החודשי של המטופלת, בכדי שניתן יהיה להחזירן בחלון זמנים המתאים להשתרשות ברחם. לרוב נהוג לתת טיפול באסטרוגן ופרוגסטרון לפני ההחזרה. 

תרומת ביצית

תרומת ביצית ניתנת לרוב לנשים הסובלות מכשל שחלתי או היעדר שחלות, רזרבה שחלתית מוגבלת או הפרעות גנטיות. תרומת ביציות יכולה להגיע מנשים שעברו שאיבת ביציות כחלק מתהליך של הפריה חוץ-גופית ובחרו לתרום את חלקן, ולעתים מנשים שבחרו לעבור תהליך של ביוץ-על ושאיבה לצורך תרומת ביציות.

לפני החזרת ביצית מופרית, יש צורך להכין את רירית הרחם באמצעות אסטרוגן ופרוגסטרון, ולאחר ההחזרה להמשיך ולתחזק את הרירית באמצעות הורמונים אלו למשך 10 שבועות לפחות. מספר הביציות המופרות המוחזרות נקבע לפי גיל התורמת.

פונדקאות

פונדקאות מתרחשת במקרים בהם אישה יכולה לייצר ביציות אך אינה מסוגלת לקיים היריון, אם בגלל מצב בריאותי כלשהו, ואם בגלל היעדר רחם.

כל הזכויות על כל התכנים באתר שמורות לקליניקת 'מפגשים'. אין להעתיק או לעשות כל שימוש בתכנים המצויים באתר מבלי לקבל אישור מראש!

Add to Favorites  |  Make Us Your Home Page  |  Site Map  |  Contact Us [Top]
לייבסיטי - בניית אתרים