מפגשים
             מרכז לרפואה משלבת
 

 

להצטרפות לרשימת התפוצה הכנס את כתובת הדואר האלקטרוני שלך:
 



מונה:

שיתוף
FacebookTwitter

דף הבית >> תגר בנימין >> מידע בנושאי בריאות ורפואה סינית >> נושאים בבריאות האישה >> הריון ולידה >> הפרעות בהתפתחות העובר >> הגבלה בהתפתחות התוך-רחמית (IUGR)
 

מונחי יסוד
נהוג להשתמש במספר מונחים לתיאור עוברים קטנים מהרצוי. הביטוי 'קטן לגיל ההריון' (SGA) מתייחס לרוב לילוד או לתינוק, בעוד שהגבלה בהתפתחות התוך-רחמית (IUGR)מתייחס לעובר. עוברים עם הגבלה בהתפתחות התוך-רחמית הם אלו המצויים באחוזון ה-10 ומטה של משקל העובר הנדרש לגיל ההריון (Estimated fetal weight). לפי הגדרה זו, 10% מהעוברים בכל אוכלוסיה יהיו באחוזון ה-10 ומטה מבחינת משקלם. כ-70% מהעוברים שמשקלם מצוי באחוזון ה-10 ומטה הם בעלי מידות גוף קטנות באופן תורשתי, ולכן הביטוי הגבלה בהתפתחות התוך-רחמית אינו מדוייק לגבי עוברים רבים. ישנם גורמים לא מעטים, שאינם קשורים למחלה או בעיה בריאותית, אשר משפיעים על משקל הלידה, כגון גובה ההורים, מספר הלידות, מוצא ומין העובר.
תיאור הבעיה
בהשוואה לעוברים עם משקל ממוצע לגיל ההריון (AGA), עוברים עם הגבלה בהתפתחות התוך-רחמית מתאפיינים בשינויים בהרכב הגוף (הפחתה בשומן ובחלבונים בגוף, ועוד), שינויים במשקל האיברים ושינויים בפרופורציות הגוף. כ-20% מהתינוקות עם IUGR הם קטנים באופן סימטרי, עם הפחתה פרופורציונית יחסית במשקל איברי הגוף השונים. 80% הם קטנים באופן לא סימטרי, כאשר ברוב המקרים ההפחתה במשקל האיברים פחות באה לידי ביטוי במוח.
בתינוקות לא-סימטריים משקל המוח נמוך אך במעט ממשקלו בתינוקות במשקל ממוצע, וזאת בעיקר כתוצאה מירידה בגודל תאי המוח ללא ירידה במספרם. שינויים נוספים במוח הם הפחתה בכמות המיאלין, ירידה בניצול מרכיבים מטבוליים שאינם גלוקוז ושינויים בסינתיזת חלבונים. עם זאת, בעוברים שנפגעו בשלבים המוקדמים של ההריון ההפחתה במשקל המוח משמעותית יותר, עם הפרעה נרחבת יותר בהתפתחותו.
תינוקות סימטריים סובלים מהפרעה פרופורציונית בהתפתחות המוח, לרוב בגלל ירידה במספר התאים במוח. מצב זה יכול להיגרם כתוצאה מחסר תזונתי קשה בשלב המוקדם של ההריון, אך לרוב הוא נובע מהפרעה גנטית, זיהום או בעיה אחרת. ברוב המקרים בלוטת התימוס קטנה ב-25% מגודלה הרצוי, מה שיכול להסביר את הפגיעה ביכולת החיסונית של תינוקות עם IUGR. גם הכבד לעתים קרובות נפגע. פגיעה בזרימת הדם לריאות עלולה להפחית את ייצור נוזל מי-השפיר ולגרום להבשלה ריאתית מוקדמת. זרימת הדם לכליות נפגעת לרוב בהריונות עם IUGR לא-סימטרי. הפגיעה בקצב סינון הנוזלים בכליה עלולה אף היא לתרום להפחתה בייצור מי-השפיר.
גורמים
נהוג לסווג IUGR על פי גורמים הקשורים לעובר, גורמים הקשורים לשלייה וגורמים הקשורים לאם.
גורמים הקשורים לעובר - הפרעות גנטיות גורמות לכשליש ממקרי ה-IUGR. ההפרעה הגנטית השכיחה היא תסמונת דאון, אשר שכיחותה 1.6 מקרים ב-1000 לידות. גם הפרעות כרומוזומליות אחרות, פגמים בתעלה הנאורלית (NTD), הפרעות בהפתחות השלד, פגמים בדופן הבטן והפרעות גנטיות נדירות אחרות עלולות לגרום ל-IUGR. זיהומים במהלך ההריון גורמים ל-5-10% ממקרי ה-IUGR, הנפוץ שבהם נגרם על-ידי נגיף ה-CMV. ניתן לאתר נגיף זה בכ-2% מהילודים, אך רק עשירית מהם סובלים מזיהום פעיל ו-IUGR. זיהומים נוספים שעלולים לגרום ל-IUGR נגרמים על-ידי נגיפי האדמת (Rubella, בעיקר אם הזיהום היה בטרימסטר הראשון להריון), הרפס (סימפלקס, וריצלה-זוסטר), שפעת ופוליו.  גורמי מחלה נוספים הקשורים ב-IUGR הם טוקסופלזמה (לרוב מאכילת בשר נא), מלריה וזיהום כרוני בחיידק הליסטריה. חיידקים אחרים לרוב אינם גורמים ל-IUGR, אך עלולים לגרום ללידה מוקדמת.
גורמים הקשורים לשלייה – השלייה חשובה ביותר להתפתחות העובר. משקל השלייה נמוך יותר בילודים עם IUGR. מספר בעיות בשלייה נמצאו קשורות ל-IUGR: שליית פתח (Placenta previa), אוטם בשלייה, היפרדות שלייה מוקדמת, פגמים שונים בשלייה וחבל הטבור, פגמים במבנה הרחם ועוד. גם הריון מרובה עוברים גורם עלול לגרום ל-IUGR.
גורמים הקשורים לאם – נשים עם הריונות קודמים שהתאפיינו ב-IUGR מצויות בסיכון גבוה יותר להריון נוסף עם IUGR. מחלות שונות של האם יכולות לגרום ל-IUGR, השכיחה בהן היא יתר לחץ-דם. מחלות נוספות הן מחלות קולאגן (למשל, לופוס), סוכרת וקדם-רעלת הריון. צריכת אלכוהול גורמת ל-IUGR ברוב המקרים. עישון סיגריות גורם לכשליש ממקרי ה-IUGR. יש קשר ישיר בין מידת ההפרעה בהתפתחות העובר לבין כמות הסיגריות הנצרכות ליום. הפסקת עישון לפני שבוע 16 להריון מפחיתה כמעט לגמרי את הסיכון ל-IUGR. שימוש בסמים (למשל, הרואין וקוקאין) עלול לגרום ל-IUGR. תרופות שונות עלולות לפגוע בהתפתחות העובר ולגרום ל-IUGR; למשל – קומדין, מעכבי חומצה פולית (מתוטרקסט) וייתכן שגם תרופות המעכבות את המערכת החיסונית. עלייה לא-מספקת במשקל במהלך ההריון קשורה לעלייה בשכיחות ה-IUGR. הפרעות ספיגה – בעיקר כתוצאה ממחלה דלקתית של המעי, דלקת של הלבלב ופרזיטים במעי – עלולות לגרום אף הן להפרעה. נשים עם מבנה גוף קטן עשויות לשאת ברחמן עוברים שהם קטנים מהממוצע. הריונות אלו תקינים לחלוטין. תינוקות בהריונות ראשונים נוטים להיות קטנים יותר. השפעת מספר ההריונות חולפת מההריון השלישי ואילך.
כאמור לעיל, ניתן לסווג IUGR גם לפי סימטריות העובר. IUGR סימטרי מתייחס לעוברים אצלם כל האיברים קטנים באופן פרופורציונלי. מקרים אלו נגרמים לרוב כתוצאה מהפרעה הפוגעת בשלב המוקדם להתפתחות העובר. IUGR לא-סימטרי מתייחס לעוברים אצלם הירידה בהיקף הראש קטנה מהירידה בגודל שאר חלקי הגוף (בעיקר היקף הבטן). מקרים אלו נגרמים לרוב מהפרעה מאוחרת יותר באספקת הדם לעובר, אשר גורמת לחלוקה מחדש של זרימת הדם לטובת המוח והלב על-חשבון איברים אחרים, כמו הכבד והכליות.
אבחון טרום-לידתי
בדיקת הסונר (אולטרא-סאונד) בהריון היא כלי מרכזי באבחון המוקדם של IUGR. הבדיקה מאפשרת להאריך את תאריך ההתעברות, ובדיקות חוזרות מאפשרות לעקוב אחר הגדילה ולשלול פגמים מולדים והפרעות התפתחותיות. אורך העובר (Crown-Rump) הוא המדד הטוב ביותר לקביעת גיל ההריון בשלבים המוקדמים. קוטר הראש (BPD) והיקף הראש הם המדדים המדוייקים ביותר בטרימסטר השני. היקף הראש הוא המדד המדוייק ביותר בטרימסטר השלישי. היקף הבטן פחות מדוייק מקוטר והיקף הראש ומאורך עצם הירך, אך מדד זה שימושי ביותר בהערכת התפתחות העובר, מאחר והוא משקף את נפח השומן התת-עורי וגודל הכבד אצל העובר, מדדים אשר משקפים את מצב התזונה של העובר. אורך עצם הירך יכול לסייע באבחון הפרעות בהתפתחות השלד, אך לא IUGR. חסר במי-שפיר, אותו ניתן לגלות בבדיקת סונר, שכיח מאוד בהריונות עם IUGR ועשוי להיות הסימן הראשון להפרעה זו.
בדיקת דופלר של זרימת הדם בשלייה ובחבל הטבור עשויה לסייע במעקב אחר הריונות שאובחנו עם IUGR. מדדים הנבדקים בבדיקה זו עשויים להפחית פעולות התערבות בהריון ולשפר את תוצאות ההריונות הללו. הפרעה בזרימת הדם בעורק הטבורי (UA) קשורה בסיכון גבוה יותר להגבלה בהתפתחות העובר וללידה בניתוח קיסרי. בעוברים עם חשד ל-IUGR הפרעה בזרימת הדם בעורק המוחי האמצעי (MCA) קשורה למשקל לידה נמוך, לידה מוקדמת ורמת pH נמוכה בעורק הטבורי. גם אבי-העורקים היורד מתאפיין בשינויים בזרימה בעוברים עם IUGR. מדד פולסטיליות מוגבר קשור ל-IUGR ולסיבוכים נוספים בעובר, כגון NEC, מצוקה של העובר ותמותה בסמוך ללידה.
רמה גבוהה של החלבון האמהי alpha-Feto-Protein קשורה לעלייה בסיכון ל-IUGR, ללא קשר למשקל האם, וכן לסיבוכים מיילדותיים אחרים, כגון קדם-רעלת הריון, קרע של השלייה, לידה מוקדמת ותמותת עובר ברחם.
בדיקות נוספות המסייעות לבירור מקרים של IUGR הן בדיקת דם האם על מנת להעריך את המצב החיסוני וזיהומים להם נחשפה, בדיקת מי-שפיר להערכת הפרעות כרומוזומליות ואחרות ותרבית מי-שפיר לזיהוי מזהמים.
סיבוכים
הסיבוכים השכיחים ל-IUGR הם קדם רעלת-הריון ולידה מוקדמת. הריונות IUGR מצויים בסיכון מוגבר ללידה קיסרית. באופן כללי, תינוקות עם משקל לידה נמוך מצויים בסיכון מוגבר לתחלואה ותמותה סביב מועד הלידה. בכל גיל הריון, תינוקות עם IUGR מצויים בסיכון גבוה יותר (פי 1.5-2) לתמותה מתינוקות עם משקל לידה ממוצע. התחלואה והתמותה סביב הלידה גבוהות במיוחד בתינוקות שנולדו במשקל נמוך מהאחוזון ה-3. הסיכון לתמותה מושפע מהגורם המרכזי להפרעה בהתפתחות ומהתפתחותם של גורמים הקשורים לאם (למשל, יתר לחץ-דם).
עוברים עם IUGR מצויים בסיכון מוגבר להיפוקסיה ולחמצת מטבולית בכל שלב של ההריון, אך בעיקר בזמן הלידה. עד 50% מהילודים עם IUGR מפגינים שינויים בקצב הלב, לרוב האטות של הדופק. היפוקסיה וחמצת מטבולית ללא טיפול מתאים עלולות להוביל לירידה במאגרי הגליקוגן והשומן, פגיעה איסכמית באיברי קצה, מקוניום במי-השפיר ומיעוט מי-שפיר, ובמקרים קשים לנזק באיברים חיוניים ותמותה בתוך הרחם.
ילודים עם IUGR מצויים בסיכון גבוה לסיבוכי ילוד כגון תסמונת שאיפת מקוניום, ציון אפגר נמוך, 7 pH< בעורק הטבורי, צורך בצנרור (אינטובציה), פרכוסים, ספסיס, פוליציתמיה, היפו-גליקמיה, היפו-קלצמיה, אי-יציבות של טמפרטורת הגוף, אפיזודות של דום-נשימה ותמותה. כל הילודים עם IUGR צריכים לעבור בירור מקיף לזיהוי פגמים מולדים.
מניעה
רבים מהגורמים ל-IUGR אינם ניתנים למניעה. פעולות שניתן לבצע על-מנת לנטרל חלק מהגורמים הן הפסקת עישון, חיסון נגד מלריה ותוספי תזונה להשלמת חלבונים ומאגרי האנרגיה. הפסקת עישון בחודש השביעי להריון משפרת את משקל הילוד לעומת עישון לכל אורך ההריון. הפסקת עישון לפני שבוע 16 להריון מפחיתה לחלוטין את הסיכון ל-IUGR. תוספי תזונה מתאימים בעיקר לנשים הסובלות מתזונה לקויה או להריוניות בגיל הנעורים.
לנשים בהריון רצוי להימנע מקירבה לחולים באדמת או זיהום ב-CMV. לנשים בגיל הפריון מומלץ לבחון את מצב החיסוניות כנגד נגיף האדמת, ובמידת הצורך להתחסן. במקרים בהם יש חשד לזיהום של טוקסופלזמה, מומלץ לבחון גם את החיסוניות כנגד הפתוגן. הסבירות להופעת המחלה בנשים עם חיסוניות טובה היא קטנה. לנשים ללא נוגדנים לטוקסופלזמה מומלץ להימנע ממגע עם צואת חתולים. מומלץ גם להימנע מאכילת מזון מהחי לא מבושל במהלך ההריון.
תרופות אינן גורם שכיח ל-IUGR. עם זאת, מומלץ לברר נטילת תרופות ולשקול בדיקות הדמיה או טיפולים הכרוכים בקרינה לאזור האגן.
לרוב לא ניתן למנוע IUGR הנגרם כתוצאה מבעיות בשלייה. יש הממליצים על נטילת אספירין במינון נמוך ודיפירידמול למניעת אי-ספיקה של השלייה.
הטיפול במחלות של האם עשוי להפחית את השכיחות של הריון עם IUGR. הטיפול ביתר לחץ-דם עשוי להשפיע לטובה על משקל הלידה, בעיקר אם ניתן בטרימסטר השלישי. עם זאת, מנוחה או אשפוז אינם מועילים לחולות עם רקע של יתר לחץ-דם. תוספת חלבונים עשויה להועיל לחולות המאבדות חלבון בשתן. תיקון של אנמיה עשוי לשפר את אספקת החמצן לעובר. עם זאת, תוספת ברזל לא הוכחה כמועילה. הטיפול בהפרעת ספיגה, מכל סיבה שהיא, עשוי להועיל למעבר מרכיבי תזונה לעובר. בנשים הסובלות ממחלה דלקתית של המעי רצוי להמתין לפחות 6 חודשים של מחלה לא פעילה לפני כניסה להריון. גם בפרזיטים רצוי לטפל קודם להריון.
טיפול
לאחר שנקבעה אבחנה של IUGR יש להפסיק לחלוטין עישון, שתיית אלכוהול ושימוש בסמים כלשהם. פעולות יש לנקוט לפני ההריון בנשים עם הריונות IUGR קודמים.
יש לבצע מעקב הדוק אחר הריונות בחשד ל-IUGR. יש לערוך ביקור רופא כל 1-2 שבועות כולל מעקב אחר תנועות העובר, מבחן ללא-מאמץ (Nonstress test) והערכת נפח מי-השפיר. במקביל, יש לבצע בדיקות דופלר של עורק הטבור, ובמידת הצורך גם של עורק המוח האמצעי ומבנים ורידיים שונים. לעתים יש צורך לבצע מבחן מאמץ ופרופיל ביופיזיקלי של העובר. יש לבצע בדיקות סונר כל 3-4 שבועות, עם מדידה של קוטר הראש מצד לצד (BPD), היקף הראש, היקף הבטן ואורך עצם הירך, בעיקר בעוברים עם חשד ל-IUGR לא-סימטרי. במקרים ספציפיים יש לבצע ניקור מי-שפיר, בכדי לקבוע את דרגת הבשלות הריאתית של העובר, לבדוק את הקריוטיפ של העובר או לאבחן זיהום.
בכל הריון עם IUGR יש לקבוע את עיתוי הלידה המיטבי. עיתוי זה יהיה במועד הבשלות הריאתית, כאשר מופיעה מצוקה של העובר או בשבוע 38 (מה שבא קודם). במקרים בהם צפויה לידה לפני שבוע 34 מומלץ לתת סטרואידים להאצת ההבשלה הריאתית.
מאחר והלידות בהריונות עם IUGR הן בסיכון גבוה לסיבוכים, יש להיערך מראש לניתוח קיסרי, מי-שפיר עם מקוניום או ילוד במצוקה. ניתוח קיסרי שכיח יותר במצבים של מצוקת עובר, עובר במנח שאינו מנח-ראש, או במקרים בהם יש חשש לנזק בלידה נרתיקית. בכל המקרים יש לנטר את קצב לב העובר במהלך הלידה כולה. רצוי לבדוק את מאזן החומצה-בסיס ורמת הגאזים בדם חבל הטבור.
פרוגנוזה
הריון עם IUGR אינו מסכן את האם, אך יש סיכון במחלות של האם שעלולות לגרום ל-IUGR, כמו יתר לחץ-דם או מחלת כליה.
ילודים במשקל נמוך מצויים בסיכון גבוה יותר לתחלואה ולתמותה. ילודים באחוזון ה-3 ומטה של המשקל מצויים בסיכון מוגבר לתמותה, אפגר נמוך מ-3 ב-5 דקות, חומציות < 7 בעורק הטבורי, פרכוסים ביום הראשון לחיים וצנרור.
בטווח הארוך, רוב תינוקות ה-IUGR משלימים את חסר המשקל ב-6 החודשים הראשונים לחייהם. עם זאת, הם נוטים להיות קטנים יותר, נמוכים יותר, קלים יותר ובעלי היקף ראש קטן יותר מתינוקות שנולדו במשקל לידה ממוצע.
באופן כללי, כקבוצה תינוקות עם IUGR סובלים יותר מבעיות נוירולוגיות ואינטלקטואליות לעומת אלו שנולדו במשקל ממוצע. לתינוקות עם IUGR יש מנת משכל נמוכה יותר, שכיחות גבוהה יותר של בעיות למידה והתנהגות, ושכיחות גבוהה יותר של בעיות נוירולוגיות משמעותיות כמו פיגור שכלי קשה, CP ופרכוסים. השכיחות של תסמונת מות פתאומי של הילוד גבוהה יותר בתינוקות IUGR, אשר מהווים 30% ממקרי מוות אלו. מבוגרים שנולדו לאחר IUGR מצויים בסיכון גבוה יותר לפתח מחלת לב איסכמית ומחלות נוספות הקשורות לכך, כגון יתר לחץ-דם, שבץ מוחי, סוכרת ורמות שומנים גבוהות בדם.


** מידע זה מבוסס על: Decherney AH, et al. Current Diagnosis & Treatment, Obstetrics & Gynecology, 10th Ed. McGraw-Hill

כל הזכויות על כל התכנים באתר שמורות לקליניקת 'מפגשים'. אין להעתיק או לעשות כל שימוש בתכנים המצויים באתר מבלי לקבל אישור מראש!

Add to Favorites  |  Make Us Your Home Page  |  Site Map  |  Contact Us [Top]
לייבסיטי - בניית אתרים